不良事件精析是医疗保健质量改进过程中的关键步骤，旨在深入了解不良事件背后的根源原因。通过系统地分析事件，识别导致其发生的失误和可预防因素，医疗机构可以采取措施改善流程、提高患者安全并防止类似事件再次发生。精析过程涉及回顾医疗记录、采访相关人员、识别安全问题和开发建议。通过这种仔细的审查，医疗机构可以获得有关安全漏洞的宝贵见解，并实施切实可行的解决方案，例如制定新的政策、加强培训或改进技术，以减轻风险、增强患者安全并改善整体护理质量。

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